AZIENDA U.S.L.		MODULO	
di RAVENNA		di _______________________	

Unità Operativa di Neuropsichiatria infantile

Legge 104/92		D.P.R. 24/2/94	
			
DIAGNOSI FUNZIONALE	

Alunno/a (Cognome/Nome)	_______________________________________________________	
	
Nato/a ________________________	il ____/____/______		
			
Residente a ____________________	Via/Piazza ______________________	N° __________	
			
C.A.P. ___________	Tel. ___________________________		

Anno scolastico ________/______	Iscrizione prevista alla classe ____	
	
Scuola/Istituto __________________________________	Comune _______________________	
	
Proveniente da: Famiglia  [   ]	stessa Scuola/Istituto  [   ]	altra Scuola/Istituto  [   ]	
	
Scuola/Istituto di provenienza ______________________	Comune ______________________	
	
Nuova certificazione  [   ]	Rinnovo certificazione  [   ]	Modifica certificazione  [   ]	

Diagnosi clinica: _________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
	
ICD10 Classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali (OMS)	
	
Asse ____	Codice ______	Descrizione __________________________________________	
Asse ____	Codice ______	Descrizione __________________________________________	
Asse ____	Codice ______	Descrizione __________________________________________	
Asse ____	Codice ______	Descrizione __________________________________________	
Asse ____	Codice ______	Descrizione __________________________________________	
Asse ____	Codice ______	Descrizione __________________________________________	

Pediatra/Medico di base: Dott. ______________________	Documento sanitario N°___________	

NPI/Psicologo di riferimento: Dott. ________________________	Tel _____________________	

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	DIFFICOLTÀ		POTENZIALITÀ	
AREA	nessuna	poche	discrete	molte	gravi		buone	medie	scarse	
MOTORIA E
PRASSICA	Motricità globale										
	Motricità segmentale										
SENSORIALE	Vista										
	Udito										
COGNITIVA	Livello di sviluppo										
	Integrazione delle competenze										
NEURO-
PSICOLOGICA	Memoria										
	Attenzione										
	Organizzazione spazio/temporale										
LINGUISTICA	Comprensione										
	Produzione										
	Comunicazione aumentativa/alternativa										
AFFETTIVA E
RELAZIONALE	Livello di autostima										
	Rapporto con gli altri										
AUTONOMIA	Personale										
	Sociale										

Diagnosi funzionale (redatta in forma conclusiva): ___________________________________________	
______________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________	

L’alunno/a fruisce di: 	
Interventi terapeutici, abilitativi/riabilitativi: _________________________________________________	
_____________________________________________________________________________________	
	
Interventi di assistenza scolastica: _________________________________	N° ore/settimanali _______	
	
L’alunno/a necessita di ausili:	
	
per la postura  [   ]	per la deambulazione  [   ]	per la comunicazione  [   ]	

Lo Psicologo	Il Direttore della UONPI	
		
Dott. ____________________________________	Dott. _______________________________________	

Si esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati sensibili strettamente correlati all’inserimento scolastico (Legge N° XX/XX del XX/XX/XXXX)

Luogo ______________________	Data ______/____/______	Firma del genitore	
			
		_____________________________	

Eventuale convalida da parte dell’ASL/AO  dell’Ente Accreditato 

Luogo ______________________	Data ______/____/______	Timbro	
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